工作經歷調查表

國立台灣科技大學
工作經歷調查表
Work Experience Questionnaire

各位同仁您好:
1.依據職業安全衛生法之規定，進行本調查及後續處理作業。
2.簽約健康檢查機構負責健檢工作及相關問卷調查收集及分析。
3.調查機構有個資保護責任，敬請各位同仁配合調查填寫。

A.基本資料(Basic information)

手機版(Smartphone)

＊姓名(Name)

＊出生(西元)日期(Birthday)

年月日

＊員工編號(Employee ID)

填寫日期
(Date of filling form)

2026/05/24

目前年齡
(Age)

歲(year old)

＊性別
(gender)

男(M)

女(F)

＊受僱(西元)日期
( YYYY/MM/DD )

無資料填 [無] 或 [-]
No information to fill in -1

聯絡電話
(Telephone)

＊檢查時期(原因)
(Check period)

＊身份證號/護照號碼
ID No./ Passport No.
(勞檢必填欄位)

B.作業經歷(Work experience)

＊ 1.曾經從事Have been engaged in:
無資料填 [無] 或 [-] ,No information to fill in -1
，起始(西元)日期Start Date(AD) 年Year 月Month
，截止(西元)日期expiration date(AD) 年Year 月Month
，共Total 年Year 月Month

＊ 2.目前從事Currently working on:
無資料填 [無] 或 [-] ,No information to fill in -1
，起始(西元)日期Start Date(AD) 年Year 月Month
，截止(西元)日期expiration date(AD) 年Year 月Month
，共Total 年Year 月Month
，是否輪班work shift?:

＊ 3.過去1個月平均每週工時Average weekly hours worked over the past month 小時Hours
，過去6個月平均每週工時Average weekly hours worked over the past 6 months 小時Hours

C.既往病史(Past medical history)

＊您是否曾患有下列慢性疾病：(請在適當項目前打勾),
Have you ever suffered from the following chronic diseases: (Please tick the appropriate item)
高血壓Hypertension     糖尿病Diabetes       心臟病Heart disease
癌症Cancer:    白內障Cataract      中風Stroke      癲癇Epilepsy
氣喘Asthma      慢性氣管炎、肺氣腫Chronic bronchitis, emphysema      肺結核Tuberculosis
腎臟病Kidney disease       肝病Liver disease       貧血Anemia        中耳炎Otitis media
聽力障礙Hearing impairment        甲狀腺疾病Thyroid disease
消化性潰瘍、胃炎Peptic ulcer, Gastritis        逆流性食道炎Reflux esophagitis
骨折fracture:     手術開刀Surgery:
其他慢性病Other chronic diseases:
以上皆無None of the above

D.生活習慣(Living habits)

＊ 1.是否吸菸Whether you smoke ，每天吸every day 支several
，已吸菸smoking 年Years ，已戒菸Quit smoking: 年Years 個月Months

＊ 2.嚼食檳榔Chewing betel nut ，每天嚼every day 顆pellets
，已嚼食chewed 年Years ，已戒食stopped Chewing: 年Years 個月months

＊ 3.是否喝酒drink alcohol? ，每週喝weekly 次times
，最常喝kind of wine 酒，每次every time: 瓶bottles
，已戒酒Quit drinking: 年Years 個月Months
＊ 4.請問您於工作日期間，平均每天睡眠時間為: 小時Hours
During the working day, the average daily sleep time is:

E.自覺症狀(Self-conscious symptoms)

＊您最近三個月是否常有下列症狀:(請在適當項目前打勾)
Have you often had the following symptoms in the past three months: (Please tick the appropriate items)
咳嗽 cough      咳痰 expectoration      呼吸困難 difficulty breathing      胸痛 chest pain
心悸 Palpitations     頭暈 Dizziness    頭痛 Headache     耳鳴 tinnitus     倦怠 Burnout
噁心 nausea     腹痛 stomach ache     便秘 constipate    腹瀉 diarrhea    血便 bloody stool
上背痛 upper back pain    下背痛 lower back pain    手腳麻痛 numbness in hands and feet
關節疼痛 joint pain    排尿不適 Uncomfortable urination
多尿、頻尿 polyuria, frequent urination    手腳肌肉無力 Muscle weakness in hands and feet
體重減輕3公斤以上 Weight loss of more than 3 kg
其他症狀 Other symptoms:
以上皆無 None of the above

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